Bekkeninstabiliteit

De tekst hieronder is overgenomen uit het boek dat ik over bekkeninstabiliteit heb geschreven. Er zijn twee versies van, een patiŽntenversie getiteld "Bekkeninstabiliteit" en een editie voor professionals "Bekkeninstabiliteit diagnostiek en therapie".

Begripsbepaling

In principe kan elk gewricht instabiel worden. Het ene gewricht loopt meer risico, dan het andere. Er zijn bij elk gewricht grofweg 3 niveau's van stabiliteit te onderscheiden:

  • Niveau 1 stabiliteit. De gewrichtsbanden geven voldoende stevigheid. Zelfs bij verkeerd spiergebruik ontstaan geen klachten bij het doen van alledaagse bezigheden. Je zou kunnen zeggen bij type 1 gaat het om een stevig, gezond gewricht.
  • Niveau 2 stabiliteit. De gewrichtsbanden alleen geven onvoldoende stevigheid aan het gewricht. Bij goed gecoordineerd gebruik zijn de spieren rond het gewricht in staat om de zwakte van de gewrichtsbanden te compenseren. Zodra de spieren rond het gewricht het laten afweten ervaart de patiënt pijn en zwakte bij het uitoefenen van alledaagse bezigheden.
  • Niveau 3 stabiliteit. De gewrichtsbanden geven onvoldoende stevigheid aan het gewricht. De situatie is zo ernstig, dat de spieren rond het gewricht niet in staat zijn om de zwakte van de gewrichtsbanden te compenseren.

Bij bekkeninstabiliteit gaat het om instabiliteit van de sacro-iliacaalgewrichten. Net als bij stabiliteit van andere gewrichten kunnen 3 bekkentypes worden onderscheiden.

  • Bekken type 1. De banden in het bekken geven voldoende stevigheid aan het bekken. Zelfs bij verkeerd spiergebruik ontstaan geen klachten bij het doen van alledaagse bezigheden. Dit is het meest voorkomende bekken bij personen die nooit zwanger waren, nooit een ongeval doormaakten en ook niet van nature hypermobiel zijn.
  • Bekken type 2. De banden alleen geven onvoldoende stevigheid aan het gewricht. Bij goed gecoordineerd gebruik zijn de spieren rond het gewricht in staat om de zwakte van de gewrichtsbanden te compenseren. Zodra de spieren rond het gewricht het laten afweten ervaart de patiënt pijn en zwakte bij het uitoefenen van alledaagse bezigheden. Dit bekken komt voor na de bevalling van een kind van minstens 3000 gram, bij hypermobiliteit en soms na een ongeval, waarbij het bekken betrokken was. Dit is het type dat bij patiënten met bekkeninstabiliteit het meeste voorkomt. In principe is behandeling mogelijk door te leren de spieren rond het bekken beter te gebruiken.
  • Bekken type 3. De banden geven onvoldoende stevigheid aan het gewricht. De situatie is zo ernstig, dat de spieren rond het gewricht niet in staat zijn om de zwakte van de gewrichtsbanden te compenseren. Dit type komt eigenlijk alleen voor na een ongeval. Soms ontstaat een type 3 door de combinatie van een (relatief gering) ongeval en een bevalling. Soms gaat het ongeval enige jaren aan de bevalling vooraf, zodat het lijkt, dat de bevalling de enige oorzaak is. Het onderscheid tussen type 2 en 3 is meestal moeilijk. Als er twijfel is wordt eerst geprobeeerd met oefeningen de patiënt te helpen. Patiënten met een bekken type 3 zijn uitsluitend te helpen met operatie. Daarbij worden de bekkenonderdelen met schroeven aan elkaar geschroefd. De enige in Nederland die dit op grote schaal doet is Prof. dr. A.B. van Vugt. De operatie wordt in Nederland ongeveer 30 maal per jaar gedaan.

Verschil met gewone lage rugpijn

Het onderscheid tussen gewone lage rugpijn (aspecifieke lage rugpijn) en bekkeninstabiliteit is voor kenners niet moeilijk. Van de 100 mensen die met lage rugpijn bij de huisarts komen hebben er naar schatting 20 tot 40 in enige mate bekkeninstabiliteit.

De volgende verschijnselen doen zich vaker voor bij patiënten met rugpijn door bekkeninstabiliteit:

Anamnestisch

  • Een deel van de pijn wordt gevoeld aan de voorzijde van het bekken (rond het schaambeen, of in de lies).
  • Waggelen

Onderzoek

  • Zwakte en/of pijn bij krachtige abductie van de heupen (spreiden van de benen)
  • Zwakte en/of pijn bij krachtige adductie van de heupen (naar elkaar toe brengen van de gespreide benen)
  • PPPP-test positief
  • ASLR-test positief
  • Een bekkenband heeft een positieve invloed op pijn en kracht
  • De patiënt gebruikt de stabiliserende spieren voor het bekken verkeerd. Dat kan worden vastgesteld door onder andere gebruik te maken van echografie.

De Posterior Pelvic Pain Provocation test (PPPP test) wordt als volgt uitgevoerd:

De patiënt ligt op de rug op de onderzoeksbank. De onderzoeker buigt het been aan de te onderzoeken zijde in heup en knie 90°. De test wordt uitgevoerd door via de knie druk te zetten in neerwaartse richting loodrecht op de onderzoekbank. De test is positief als daarbij pijn ontstaat in de bil.

De Active Straight Leg Raise test (ASLR-test) wordt als volgt uitgevoerd:

De patiënt ligt op de rug op de onderzoeksbank, de benen gestrekt met de voeten 20 cm uit elkaar. De test wordt uitgevoerd door de patiënt te vragen de benen, de één na de ander, 20 cm van de bank op te tillen zonder de knie te buigen. De test is positief indien het meer moeite kost dan normaal om het been op te tillen.

Volgende zwangerschap

Overwegingen bij het adviseren over een volgende zwangerschap bij patiënten met bekkeninstabiliteit.

  1. De patiënt beslist zelf of ze weer zwanger wil worden. Niet de dokter.
  2. Als je een keer bekkenklachten gehad hebt in of direct na een zwangerschap is de kans 50% dat de klachten in een volgende zwangerschap weer opflakkeren.
  3. De indeling hormonale en mechanische bekkeninstabiliteit is achterhaald. Het maakt voor het beleid en de prognose niets uit of de klachten ooit begonnen zijn tijdens een zwangerschap of na een bevalling.
  4. In de tweede zwangerschap komen de klachten van het bekken gemiddeld eerder en zijn hinderlijker dan in de eerste zwangerschap. Bij de derde en volgende zwangerschappen is het verschil gemiddeld veel kleiner.
  5. Als de patiënt tijdens een zwangerschap op een verstandige manier met de klachten omgaat heeft ze er gemiddeld minder hinder van dan wanneer ze er verkeerd mee om gaat.
  6. De kans op blijvende ernstige handicaps als gevolg van bekkenklachten door zwangerschap is minder dan 1 op 5000. Het is niet zo dat vrouwen met bekkenklachten in het verleden meer risico lopen op blijvende ernstige handicaps dan vrouwen met een blanco voorgeschiedenis.
  7. Het is voor het voorkomen van klachten beter te wachten met een volgende zwangerschap tot het herstel maximaal is.
  8. Het is voor het voorkomen van klachten beter te wachten met een volgende zwangerschap tot het jongste kind niet meer hoeft te worden getild bij traplopen enz.

Adviezen aan de zwangere

  1. Pijn tijdens alledaagse activiteiten betekent nooit dat je iets kapot maakt.
  2. Met het handhaven van een goede conditie en het vermijden van oververmoeidheid is het mogelijk de klachten te beperken.
  3. Het is dus verstandig om niet uitsluitend te luisteren naar pijn, maar ook rekening te houden met het handhaven van een goede conditie en het vermijden van oververmoeidheid.
  4. Gebruik niet klakkeloos een bekkenband. Geef de spieren de gelegenheid hun werk te doen als u fit bent. Draag de band dan niet. Het is de bedoeling dat de band vooral wordt gedragen tijdens belastende situaties. Meestal weet de zwangere zelf wel waardoor de klachten toenemen. Gebruik in die situaties de band. Als het niet duidelijk is wanneer de band gedragen moet worden, is het advies om hem te gebruiken tijdens lang staan en lang lopen; tijdens zitten, liggen of fietsen uitsluitend als dat als aangenaam wordt ervaren. Gebruik de band liever niet langer dan een uur achtereen. Doe de band na een uur even 10-15 minuten af.

Bevorderen algemene conditie en vermijden oververmoeidheid

Het advies is om activiteiten te zoeken die veel bijdragen aan de conditie en weinig pijn en vermoeidheid veroorzaken. De volgende activiteiten leveren weinig conditie op en kosten in verhouding erg veel energie en pijn achteraf: traplopen, gebukt werken (stofzuigen, bedden opmaken, kind verzorgen, eten koken, strijken enz), stilstaan en slenteren. Het is niet verboden om deze activiteiten te doen. Het advies is om de activiteiten proberen te vermijden en ze in ieder geval niet te zoeken ter wille van een betere conditie. Een goed alternatief voor slenteren is vaak doorlopen. Een goed alternatief voor lopen is vaak fietsen. Fietsen en zwemmen leveren een goede bijdrage tot de conditie en zijn vaak goed uitvoerbaar. Bij het doen van oefeningen voor een betere conditie geldt:

  • Één maal per week oefenen is te weinig en 4 maal per week te vaak.
  • Pijn tijdens het oefenen betekent niet dat de oefening te zwaar is; geen pijn wil niet zeggen dat de oefening te licht is.
  • Na het oefenen moet de patiënt binnen 36 uur hersteld zijn van de (toegenomen) pijn en vermoeidheid. Is de benodigde tijd langer dan was de oefening te zwaar. Na enige dagen rust kan de training worden hervat op een lager niveau. Merkt de patiënt tijdens en achteraf helemaal niets van het oefenen dan moet er rekening mee worden gehouden dat de oefeningen misschien te licht zijn. Bij een volgende gelegenheid kan wat zwaarder worden getraind. Als 10 minuten fietsen of zwemmen in een zeer laag tempo langer dan 36 uur herstel vraagt moet de poging als mislukt worden beschouwd. Er moeten dan oefeningen worden bedacht die wel aan die eis kunnen voldoen.

Verloskundige zorg bij patiënten met bekkenklachten

In grote lijnen is de verloskundige zorg aan patiënten met bekkenklachten niet anders dan bij patiënten zonder bekkenklachten. Bij de bevalling van een patiënt met bekkenklachten moet rekening worden gehouden met beperkingen door pijn in de bekkenregio (bij het aan en uitkleden, bij het veranderen van houding enz) en met vervelende ervaringen van de vrouw bij eerdere bevallingen. Degene die de bevalling gaat begeleiden moet er tijdens de zwangerschap rekening mee houden dat de patiënt zo veel mogelijk in een goede conditie blijft.

Dit houdt niet in dat elke vrouw met bekkenklachten naar een gynaecoloog moet worden verwezen. Het is ook niet nodig om bij elke vrouw met bekkenklachten een keizersnede te doen, een echo te laten maken of de bevalling in te leiden. Het is bij elke zwangere (klachten of niet) nodig om in te schatten of er een wanverhouding is tussen de afmetingen van het bekken en de ruimte die het kind nodig heeft (op basis van grootte en ligging). Daar is soms een echo voor nodig en soms wordt in verband met een (dreigende) wanverhouding ingeleid of een keizersnede gedaan. Er wordt tijdens een bevalling bij elke zwangere (klachten of niet) rekening gehouden met behoefte aan pijnbestrijding en met de wensen van de vrouw.

Het is nog nooit bewezen dat de ene houding tijdens het persen beter is dan de andere. De meeste deskundigen denken dat persen met een maximaal gebolde rug misschien wat meer risico met zich meebrengt (voor het ontstaan dan wel verergeren van klachten) dan de andere houdingen. Het is nooit bewezen. Het advies is om de houding in de eerste plaats te laten bepalen door de wensen van degene die de bevalling begeleid (de verloskundige moet op verantwoorde wijze haar werk kunnen doen) en door wat de barende prettig vindt. Als het de barende en de helper niet uitmaakt wordt geadviseerd in eerste instantie niet te persen met een maximaal gebolde rug (neus en knieën dicht bij elkaar). Als blijkt dat het in de andere houdingen, om welke reden dan ook, niet gaat kan altijd nog met een bolle rug worden geperst. Ook hier geldt weer dat het advies niet anders is dan bij vrouwen zonder klachten.

Na de bevalling

Doel is om geleidelijk de conditie weer op te bouwen. Tijdens de zwangerschap moesten activiteiten geleidelijk worden gestopt. Na de bevalling komen ze in omgekeerde volgorde weer terug. Het is niet verstandig om wekenlang in bed te blijven en evenmin is het handig om de dag na de bevalling alles weer te gaan doen alsof er niets gebeurd is. Na 24 uur moet een keer een poging worden ondernomen om met de hulp van een bekkenband of sluitlaken een klein stukje in de kamer te lopen en even op de stoel of op het toilet te zitten. Traplopen wordt ontraden, evenals lopen met grote stappen en op één been staan (aan en uitkleden en afdrogen). Per dag worden de activiteiten iets uitgebreid. Na een week is het vaak wel mogelijk om trappen te lopen, maar doe het niet als het niet nodig is. Maak gebruik van de regels die gesteld zijn voor trainingsopbouw. Elke 4 weken moet op een of andere manier een aanzienlijke winst worden geboekt. Winst is dat de patiënt meer kan met dezelfde hoeveelheid pijn en vermoeidheid of hetzelfde kan met minder pijn en vermoeidheid. Als het herstel na de bevalling niet vordert is het nodig dat de patiënt wordt behandeld.

░